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第二节 脑 梗 死（第5页）

重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ），直接激活纤溶酶而溶解血栓。

２）尿激酶（ＵＫ）。

ＵＫ的半衰期约１４６ｍｉｎ，入血后它直接作用于纤溶酶原，纤溶酶原主要溶栓机理是溶解血栓成分中的纤维蛋白，半衰期过后ＵＫ迅速被清除出血液，但其溶栓和抗凝作用仍可能继续维持６～８ｈ，疗效确切。

３）不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗。

（２）静脉溶栓（梗死发作６ｈ内）１）溶栓时机。

对于急性缺血性梗死发病３ｈ内，无溶栓禁忌证者，推荐静脉内使用ｒｔ－ＰＡ，ｒｔ－ＰＡ０．９ｍｇ／Ｋｇ（最大用量９０ｍｇ），ＵＫ１００万～１５０万Ｕ。

１０％静脉推注＞１ｍｉｎ，其余静脉点滴为１ｈ。

治疗后，前２４ｈ内不得使用抗凝药或阿司匹林。

２４ｈ后ＣＴ显示无出血，可行抗血小板和（或）抗凝治疗。

如轻度皮肤黏膜及胃出血，出血停止１周后继续给予维持量。

梗死发作后３～６ｈ，不推荐常规ｒｔ－ＰＡ、ＵＫ静脉给药，若应用可在特殊影像（ＰＷＩ、ＤＷＩ）指导下应用。

溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。

ＤＷＩ、ＰＷＩ的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、排除ＴＩＡ方面极占优势，是影像下指导溶栓治疗的得力工具。

虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后３ｈ，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧支循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。

部分患者虽发病仍在时间窗内，但ＣＴ已显示早期改变、ＰＷＩ、ＤＷＩ以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。

部分超过治疗时间窗的患者，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些患者、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。

因此对发病３～６ｈ者，可根据ＰＷＩ、ＤＷＩ重新判断。

存在下列情况时可以溶栓：①ＰＷＩ＞ＤＷＩ。

②ＤＷＩ面积＜１／３ＭＣＡ分布区。

２）溶栓适应证。

急性缺血性卒中；发病３ｈ内，ＭＲＩ指导下可延长至６ｈ；年龄≥１８岁。

３）溶栓禁忌证。

①绝对禁忌证。

ＴＩＡ或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下隙出血者；两次降压治疗后血压仍高于１８５／１１０ｍｍＨｇ者；治疗前ＣＴ检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、ＡＶＭ者；在过去１４ｄ内有大手术和创伤；活动性内出血者；７ｄ内进行过动脉穿刺者；病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（ＰＴ＞１５ｓ，ＩＮＲ＞１．４，ＰＴＴ＞４０ｓ，血小板＜１００×１０９／Ｌ）者；正在应用抗凝剂或卒中发作前４８ｈ内应用肝素者。

②相对禁忌证。

意识障碍；ＣＴ显示早期大面积病灶（超过ＭＣＡ分布区的１／３）；２月内进行过颅内和脊髓内手术；过去３个月患有卒中或头部创伤；前２１日有消化道和泌尿系出血；血糖＜２．７ｍｍｏｌ／Ｌ或＞２２．２ｍｍｏｌ／Ｌ；卒中发作时有癫痫；以往有脑出血史；妊娠；心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾衰竭。

溶栓同时不可合并使用的药物：禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂。

４）溶栓的并发症。

①脑梗死病灶继发出血。

②致命的再灌注损伤和脑组织水肿。

③再闭塞。

５）溶栓后继发性出血的问题。

①溶栓后继发性出血分颅外和颅内两大类。

颅外出血：多表现为上消化道出血（不少见；多数在用药后２４～４８ｈ内发生。

与应激性溃疡的区别），其次是皮下出血、牙龈出血等。

一般轻微，不需特殊处理。

颅内出血分为两类：一类是新鲜死灶（责任灶）内出血（多发生在２４ｈ之内）；另一类是责任病灶以外的脑出血。

②溶栓后继发脑出血的易发因素。

伴有陈旧性腔隙梗死的老年患者；缺血时间超出时间窗，溶栓后因再灌注更易引起出血；大面积梗死和严重的神经功能损失，不仅容易造成继发脑出血，而且溶栓效果也不理想；脑栓塞因组织水肿严重，容易出血。

③脑出血及严重全身出血并发症的处理。

继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用ｒｔ－ＰＡ；即刻复查ＣＴ；查血小板及凝血象；可输冻血浆；新鲜冻血浆（每袋１００ｍｌ，提前通知血库，需溶解４０ｍｉｎ），使纤维蛋白原＞１００ｍｇ；可输１Ｕ的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，４ｈ以上的制备）。