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第三节 脑 出 血（第4页）

ＣＴ和ＭＲＩ，不仅能早期显示颅内、脑内出血的部位、范围、数量，明确鉴别脑水肿、梗死，了解血肿溃破进入脑室和（或）蛛网膜下隙，有助于处理的决策和诊断预后，有时也能提示病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。

【诊断常规】

（一）诊断要点

关于病因诊断，因自发性脑出血中绝大多数为高血压病所致故一般多无困难。

但需注意，除高血压外，还有许多其他较不常见的病因可以引起脑出血。

有时高血压只是引起脑出血的一个触发因素，而脑血管病变另有原因。

有时血压过高是继发于脑出血后颅内压增高的代偿现象而非高血压病，所以临床上见到脑出血患者时，不能单凭一次血压检查结果偏高就诊断为高血压性脑出血。

特别是对５０岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑有无其他病因存在。

现将较不常见的脑出血病因列举如下，以供参考。

１．脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂。

由于病变较小，破裂后形成脑内血肿而不一定发生蛛网膜下隙出血。

这种小型病变往往在破裂、出血时已毁损无遗，即使做详尽的尸检，有时亦不能辨识。

但有时可在脑血管造影中显示出来。

２．结节性动脉周围炎、病毒、立克次体感染等可引起动脉炎，导致管壁坏死、破裂。

３．细菌性感染累及脑血管如脓毒血症等。

４．维生素Ｃ和Ｂ族维生素缺乏，脑小血管内膜坏死，可发生点状出血亦可能融合成血肿。

５．化学中毒，如砷中毒，可使动脉内膜坏死、出血。

６．血液病，如白血病、血友病、血小板缺乏性紫癜、红细胞增多症、镰状细胞病等。

７．颅内肿瘤出血。

颅内肿瘤可侵蚀脑血管引起出血。

有的是肿瘤内新生血管破裂造成脑出血。

易发生出血的颅内肿瘤有胶质母细胞瘤、黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、肾上腺癌、乳癌、肺癌的脑转移。

８．抗凝治疗过程中，脑出血可偶尔发生于抗凝药物剂量并不过大时，值得注意。

９．变态反应可产生脑部点状出血。

１０．脱水、败血症所致脑静脉血栓形成有时可引起脑出血。

总之，对脑出血患者应加强整体观念，在了解全身情况的基础上明确脑出血的部位，病情发展的主要矛盾所在和可能的病因，以利及时抢救和治疗。

（二）鉴别诊断

在患者情况不允许或尚无条件进行理想的脑成像检查时，脑出血和缺血性卒中（脑梗死）的鉴别见表５－２，可供参考。

表５－２　急性脑血管病（卒中）的临床鉴别诊断出血性卒中缺血性卒中

脑出血　蛛网膜下

隙出血

动脉硬化性

脑梗死

脑栓塞

短暂脑缺血

发作史

多无　无　常有　可有