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第二节 急性心肌梗死(第2页)

可有心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。

【检查】

(一)一般检查

1.心脏可有轻至中度增大,其中一部分与以往陈旧性心肌梗死或高血压关。

2.心率可增快或减慢,听诊时可闻及第四心音(房性或收缩期前奔马律)、第三心音(室性)奔马律,第一、第二心音多减轻。

3.部分患者发病第2~3日可闻及心包摩擦音;乳头肌功能障碍引起二尖瓣关闭不全时,可闻及收缩期杂音。

4.右心室梗死严重时,可出现颈静脉怒张。

5.除发病极早期可有一过性血压升高外,几乎所有患者病程中均有血压降低。

(二)实验室与心脏电学检查

1.实验室检查

(1)白细胞计数:白细胞计数增高常与体温升高平行发展。

出现于发病的24~48h,持续数日。

计数在(10~20)×109/L,中性粒细胞75%~90%,嗜酸性粒细胞常减少或消失。

(2)红细胞沉降率:红细胞沉降率增快在病后24~48h出现,持续2~3周。

常为轻至中度增快。

(3)心肌坏死的生化指标:①血清酶学改变:急性心肌梗死的血清酶学动态改变曲线为CK、CK-MB、LDH1(LDH同工酶)在胸痛后4~6h开始升高,20~24h达高峰,48~72h恢复正常;LDH在胸痛后8~12h开始升高,2~3d达高峰,1~2周恢复正常。

其中CK-MB和LDH1特异性高。

②肌钙蛋白TnT或TnI:在临床事件发生后24d内超过正常(<0.01ng/ml)上限,可持续7~10d。

(4)血和尿肌红蛋白测定:尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定,也有助于诊断急性心肌梗死。

尿肌红蛋白在梗死后5~40h开始排泄,平均持续达83h。

血清肌红蛋白的升高出现时间较肌钙蛋白和CK-MB的出现时间均略早,高峰消失较快,多数24h即恢复正常。

(5)其他:血清肌凝蛋白轻链或重链、血清游离脂肪酸、C反应蛋白在急性心肌梗死后均增高。

血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常。

此外,急性心肌梗死时,由于应激反应,血糖可升高,糖耐量可以暂时降低,2~3周后可以恢复正常。

2.心电图

(1)特征性改变(有Q波心肌梗死者):①宽而深的Q波。

②ST段呈弓背向上型抬高,与T波相连形成单相曲线。

③T波倒置,常在梗死后期出现。

无Q波心肌梗死为普遍性ST段压低≥0.1mV,但aVR(有时还有V1)导联ST段抬高,或有对称性T波倒置。

(2)动态改变(有Q波心肌梗死者):①起病数小时内的超急性期,出现异常高大且两肢不对称的T波。

②数小时后,ST段明显弓背向上抬高与逐渐降低的直立T波连接,形成单相曲线;出现病理性Q波或QS波,R波减低,为急性期改变。

③ST段抬高持续数日至2周左右,逐渐回到基线水平,T波由低直、平坦、双向至倒置,为亚急性期改变。

④数周至数月后T波尖锐倒置,以后可回复至正常,也可遗留程度不等的T波尖锐倒置,以后可回复至正常,也可遗留程度不等的T波低平改变,为慢性或陈旧性心肌梗死。

病理性Q波也可为此期唯一的心电图改变。

3.放射性核素检查。

99mTc-MIBI心肌灌注断层显像可为急性心肌梗死的定位与定量诊断提供证据,方法简便易行。

4.超声心动图。

根据超声心动图上所见的室壁运动异常可对心肌缺血区域做出判断。

在评价有胸痛而无特征性心电图变化时,超声心动图有助于除外主动脉夹层,评估心脏整体和局部功能、乳头肌功能不全、室壁瘤和室间隔穿孔等。

多巴酚丁胺负荷超声心动图检查还可用于评价心肌存活性。

【诊断常规】

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