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第476章 病历简要（第1页）

患者简要病情:

患者以“发作性胸闷、心悸1月，加重伴气短、乏力2天。”

为主诉入院。

症见:神志清，精神差，胸闷、心悸，偶有胸痛，气短、乏力，易汗出，偶有咳嗽、咯痰，双下肢沉困，四肢发凉，纳寐可，二便正常。

专科检查：心前区稍隆起，心浊音界无扩大，心率68次分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断为“1。

胸痹心痛，2。

心悸病;1。

冠心病不稳定型心绞痛，2。

频发室早，3。

支气管炎”

。

中医治疗给予益气养阴，化瘀通络为治则，拟生脉饮合炙甘草汤加减，给予注射用益气复脉针静滴益气复脉，养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛，清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴，活血通络，清心安神;

西医治疗给予抗血小板聚集，强化降脂、稳定斑块，抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。

患者住院期间反复出现发热，多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗，并遵会诊建议完善相关检查，多次完善炎性指标检查，感染源筛查，呼吸道病原体检查等相关检查，目前病因不明，仍有发热。

实验室检查:

（10月18日）血常规五分类:白细胞12。

23x10^9L、中性粒细胞数9。

36x10^9L、中性粒细胞比率76。

50%、血红蛋白103。

00gL、C-反应蛋白定量87。

00mgL。

（10月29日）降钙素原:0。

05ngml，血常规五分类:白细胞11。

53x10^9L、中性粒细胞数9。

35x10^9L、中性粒细胞比率81。

20%、血红蛋白106。

00gL、C-反应蛋白定量81。

00mgL。

（11月01日）呼吸道病原体:均阴性。

（11月04日）小肝功:总胆红素26。

1umolL、直接胆红素10。

5umolL，血常规五分类:白细胞11。

71x10^9L、中性粒细胞数9。

60x10^9L、中性粒细胞比率82。

00%、C-反应蛋白定量54。