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第二节 急性心肌梗死（第1页）

QW【概述】

急性心肌梗死（ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血所致，原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成；非动脉粥样硬化所导致的心肌梗死可由感染性心内膜炎、血栓脱落、主动脉夹层、动脉炎等引起；临床上有剧烈持久的胸痛、组织坏死反应和心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列性心电图演变和血清酶学动态变化；严重的患者易发展为严重的心律失常、心源性休克和心力衰竭，甚至猝死。

本病欧美常见，美国３５～８４岁人群中发病率男性达７１％，女性为２２％。

最近１０年来，虽然本病的死亡率下降了接近３０％，但是对于１／３左右的患者而言，此病仍然是致命的，５０％的死亡发生在发病后的１ｈ内，最多见的原因为心室颤动。

【临床表现】

（一）症状

随梗死的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。

１．疼痛。

是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数日，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。

在我国，１／６～１／３的患者疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。

部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死。

２．全身症状。

主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。

一般在疼痛发生后２４～４８ｈ出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在３８℃上下，很少超过３９℃，持续１周左右。

３．胃肠道症状。

约１／３有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。

４．心律失常。

见于７５％～９５％的患者，多发生于起病后１～２周内，尤以２４ｈ内最多见。

各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩；如室性期前收缩频发（每分钟５次以上），成对出现，心电图上表现为多源性或在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。

加速的心室自主心律时有发生，多数历时短暂，自行消失。

各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。

室上性心律失常则较少。

５．充血性心力衰竭。

急性心肌梗死患者２４％～４８％存在不同程度的左心衰竭，严重者发生肺水肿。

严重右心室梗死可有右心衰竭的临床表现。

６．休克。

急性心肌梗死中心源性休克的发生率为４．６％～１６．１％，是由于心肌梗死面积广泛，心排出量急剧下降所致。

７．不典型的临床表现。

急性心肌梗死可不发生疼痛。

无痛病例绝大多数有休克、重度心力衰竭或脑血管意外等并发症。

急性心肌梗死可表现为猝死。

极少数心肌梗死患者急性期无任何症状，因其他疾病就诊作心电图检查时发现陈旧性心肌梗死改变。

这类人可能对痛的敏感性低，在急性期症状模糊而未被察觉。

（二）体征

心脏听诊可能有以下改变：①心动过速或心动过缓。

②心肌梗死早期，较多的患者出现各种心律失常。

③第一、第二心音常减弱，是心肌收缩力减弱或血压降低所致。

④可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。

⑤１０％～２０％患者在起病第２～３日出现心包摩擦音。

⑥心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。

可有心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。