快眼看书

手机浏览器扫描二维码访问

第五节 中枢神经细菌感染（第3页）

避免鞘内注射抗生素。

如经治疗仍持续发热，可能原因有诊断错误、抗生素剂量不足、药物反应、局部积脓、硬膜下渗出物、细菌性心内膜炎、静脉注射部位有耐药微生物或血栓性静脉炎。

因此，需进一步诊断并调整抗生素。

如检出病原体为双球菌须进一步转到传染科隔离治疗。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是常见的中枢神经重症结核病，为全身血行结核的脑脊髓膜的表现，其发病率与结核感染率成正比，结核感染率高，结核性脑膜炎多，且０～１４岁儿童结核性脑膜炎最多，成人较少，近年来由于结核病向老年推移，老年结核相对增多，老年结核性脑膜炎也增多。

本病主要由结核性炎症、脑水肿、脑积水引起的脑膜刺激征和高颅压症状群，是结核性脑膜炎的主要临床表现。

发病早期表现发热，头痛，呕吐，颈强直，视盘水肿，视网膜可见结核结节，布氏征、勒氏征和克氏征阳性。

中晚期可出现癫痫，昏迷，视神经、动眼神经、外展神经和面神经麻痹，肢体瘫痪和去脑强直，颅内压过高可并发脑疝而死亡。

【诊断要点】

１．白细胞计数与红细胞沉降率可能均正常或增高。

２．结核菌素皮肤试验常为阴性。

３．胸部Ｘ线片可以显示原发灶或粟粒状改变，但常是正常的。

４．ＣＴ扫描常显示脑水肿，且用静注对比剂脑膜可增强，也可看到任何伴发的梗死和结核病，ＣＴ扫描也可以正常，但是倦睡的患者静注造影剂后ＣＴ正常可以排除结核性脑膜炎。

５．脑脊液是最重要的诊断依据，如果临床特征和脑脊液改变提示而未找到抗酸杆菌，就应重复检查脑脊液，有必要复查多次。

即是没见到抗酸杆菌，在肯定的细菌培养诊断之前就应开始治疗。

应常规进行脑脊液培养，但是费时且常常没有结果。

６．结核菌培养并用显微镜检查其他体液的结核菌，如痰、晨尿、胃吸出物等。

７．结核接触史。

【治疗原则】

必须遵守早期、联用、适量、规律、全程的结核病化学药物治疗原则，另外必须首选血脑屏障良好的杀菌药物组成标准化疗方案。

只要患者的临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使脑脊液抗酸染色阴性，亦应立即进行抗结核治疗。

【治疗方案】

１．抗结核治疗

（１）病初应合用三种抗结核药治疗１）利福平６００ｍｇ／ｄ，一次口服，儿童２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），不良反应：发热、皮疹、肝炎、恶心、呕吐、腹泻、血小板减少，早期常有肝脏酶的一过性增高，贴眼透镜可以变色，且唾液和尿液可变为橘红色。

２）吡嗪酰胺３０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），口服，不良反应：潮红、发热、恶心呕吐、荨麻疹、关节痛、肝炎和高尿酸血症。

３）异烟肼４００ｍｇ／ｄ，一次口服；儿童１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），不良反应：恶心呕吐、皮疹、关节痛、周围神经病、谵妄、精神病状态、癫痫、肝炎和糙皮病。

４）维生素Ｂ６常与异烟肼并用预防周围神经病，２０ｍｇ／ｄ，口服。

５）如果利福平引起不能忍受的不良反应，可用链霉素替代，１ｇ／ｄ，肌肉注射２０～４０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），如果发生肾损害必须减量。

总之，应监控血清药物浓度。

不良反应：皮疹、眩晕、耳鸣、耳聋、共济失调、肾毒性和重症肌无力变化。

（２）有时临床上用乙胺丁醇代替吡嗪酰胺，第１个月２５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），之后１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），一次口服。

不良反应：视物不清、视神经萎缩、周围神经病、肝炎及尿毒症。

本药儿童禁用。

（３）２个月后，如果发现此分枝杆菌属对三种抗生素均敏感，应继续用利福平和异烟肼治疗７个月。

２．对症治疗。