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第六节 肺 栓 塞（第1页）

概述】

肺栓塞（ＰＥ）是各种栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。

以肺血栓栓塞症最为多见。

通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）。

引起ＰＴＥ的血栓主要来源于静脉系统或右心的血栓。

常为深静脉血栓形成（ＤＶＴ）的并发症，现代的共识是将肺栓塞与深静脉血栓形成视为同一病理过程的不同表现，统称为静脉血栓栓塞疾病（ＶＴＥ）。

【临床表现】

１．症状。

ＰＥ的临床症状缺乏特异性。

可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。

主要表现为呼吸困难及气促，尤以活动后为明显；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为ＰＥ的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽和心悸。

部分患者可由于深静脉血栓形成，特别易出现在下肢，表现为患肢肿胀、疼痛或压痛，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

临床上所谓肺栓塞肺梗死“三联症”

（呼吸困难、胸痛及咯血）较少，发生率不足３０％。

２．体征。

呼吸急促和呼吸频率增快（＞２０次／ｍｉｎ）是最常见的体征。

也可有心动过速、血压变化甚至休克、发绀、发热、颈静脉充盈或搏动。

肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿音，肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（２３％），Ｐ２＞Ａ２，三尖瓣区收缩期杂音，偶闻血管杂音。

存在深静脉血栓时，可发现患肢肿胀、周径增粗、浅静脉扩张、皮肤色素沉着。

３．深静脉血栓的症状与体征。

在注意ＰＴＥ的相关症状和体征并考虑ＰＴＥ诊断的同时，要注意发现是否存在ＤＶＴ，特别是下肢ＤＶＴ。

下肢ＤＶＴ主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。

【检查】

１．血浆Ｄ－二聚体（Ｄ－ｄｉｍｅｒ）。

Ｄ－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血浓度升高。

Ｄ－二聚体，尤其是酶联免疫吸附法的结果，较为可靠。

对急性ＰＥ诊断的敏感性达９２％～１００％，但特异性较低，仅为４０％～４３％。

手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使Ｄ－二聚体升高。

临床上Ｄ－二聚体对急性ＰＥ有较大的排除诊断价值，若其含量低于５００μｇ，可基本除外急性ＰＥ。

２．Ｘ线胸片。

可见斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Ｈａｍｐｔｏｍ驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Ｗｅｓｔｅｒｍａｒｋ征）等对ＰＥ诊断具有重要价值，但缺乏特异性。

３．放射性核素肺通气／灌注扫描。

典型ＰＥ呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。