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1.有上述典型的发作特点和体征,含硝酸甘油后能缓解;存在上述冠心病易患因素。
2.除外其他原因所致的心绞痛,结合发作时心电图检查特征,一般可建立诊断。
3.发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波低平或倒置;心电图无改变者可考虑作心电图负荷试验和24h动态心电图,如心电图出现阳性变化或负荷试验阳性可做出诊断,诊断有困难者行放射性核素和冠状动脉造影术确诊。
【治疗常规】
治疗原则为改善冠脉供血,降低心肌耗氧,降脂、抗炎、抗凝抗栓,稳定并逆转动脉粥样硬化斑块。
(一)一般治疗
发作时应立刻休息,一般患者在停止活动后症状即可消除,平时应尽量避免各种确知的足以诱致发作的因素,如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等,冬天注意保暖,平时避免烟酒,调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动,以不发生疼痛为度;治疗高血压、糖尿病、贫血等疾病。
避免诱发因素,采用健康的生活方式,戒烟限酒、心理平衡(避免紧张和精神应激),“迈开腿”
(通过运动减低体重)、“管住嘴”
(减少高脂肪的饮食,多食富含纤维素的谷物)、保护肺(不吸烟);必要时调整日常生活与工作环境。
(二)用药常规
1.发作时的治疗
(1)立即停止活动,安静休息。
(2)药物治疗:硝酸甘油0.3~0.6mg置于舌下含化,迅速被唾液吸收,1~2min见效。
长时间反复应用可产生耐受性,效力降低,停用10h以上,即可恢复疗效。
不良反应有头痛、头胀、面红、心悸等,偶有低血压。
硝酸异山梨酯5~10mg舌下含化,2~5min见效,可持续2~3h。
也可用上述药物的气雾剂喷雾。
同时可考虑应用镇静剂。
2.缓解期治疗
(1)抗血小板药物:阿司匹林可降低血液黏稠度,减少心绞痛发作,减少死亡和心肌梗死发生率,一般服用每日75~150mg;氯吡格雷每日75mg单用或与阿司匹林合用。
(2)硝酸酯类制剂:硝酸异山梨酯5~20mg口服,每日3次,服后半小时起作用,持续3~5h;缓释剂可持续12h,可用20mg,每日2~3次。
5-单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯类药物,每次20~40mg,每日2次。
硝酸甘油油膏或贴片涂或贴在胸前或上壁皮肤而缓慢吸收,用于预防夜间心绞痛发作。
要注意硝酸酯类药物的耐药性。
(3)β受体阻滞剂:降低心率和血压,从而降低心肌耗氧,缓解心绞痛发作。
注意与硝酸酯类合用有协同作用。
只要无禁忌证,β受体阻滞剂要坚持持续应用,不能停用,停用时要逐渐减量,以防反跳;哮喘患者禁用。
常用口服制剂有:美托洛尔25~150mg,每日2~3次,缓释片100~200mg,每日1次;阿替洛尔12.5~50mg,每日1~2次;比索洛尔2.5~10mg,每日1次。
兼有α受体阻滞作用的卡维地洛25mg,每日2次。
(4)钙拮抗剂:扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛;抑制心肌收缩力,减少心肌耗氧;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷。
治疗变异型心绞痛的首选药物,常用制剂有硝苯地平缓释片(10~20mg每日2次)或硝苯地平控释片(30~60mg每日1次);地尔硫艹卓30~120mg每日3次;维拉帕米40~80mg,每日3次或缓释剂每日240~480mg。
(5)中医中药:复方丹参制剂、通心络、脑心通、速效救心丸等均可在冠心病患者与其他西药合并使用,缓解心绞痛。
(三)介入治疗
以往临床观察显示,经球囊导管心肌血运重建术与内科保守疗法相比,能使稳定型心绞痛患者的生活质量提高(活动耐量提高),但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异;但随着心血管新技术的出现,尤其新型药物涂层支架及新型抗血小板药物的应用,介入治疗不仅可以改善患者的生活质量,而且可以明显降低心肌梗死的发生率和死亡率。
(四)外科治疗
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