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第三节 高渗性高血糖状态（第1页）

概述】

“糖尿病高渗性非酮症昏迷”

已经用“高渗性高血糖状态”

一词代替，因为：①高渗状态下可以存在意识障碍，但不一定表现为昏迷。

②高渗性高血糖状态可以伴随有不同程度的血酮升高。

该症是糖尿病的急性代谢性并发症之一，是糖尿病昏迷中的一个特殊类型，特别是中老年糖尿病患者，易合并此严重并发症。

本症和其他高渗综合征一样，主要是由于血糖过高超过３３．３ｍｍｏｌ／Ｌ及（或）血钠过高超过１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，导致细胞外液高渗透压及渗透性利尿，产生脱水、低血压、休克、电解质紊乱、肾衰竭，脑细胞功能紊乱以至昏迷等严重后果，但无明显酮症与酸中毒。

本症病情严重，死亡率高达５０％以上，故必须及时诊断，积极抢救。

【诊断要点】

１．临床表现。

糖尿病酮症酸中毒—高渗昏迷综合征主要临床表现为：

（１）５０％～６０％的患者有高渗昏迷，高渗昏迷是糖尿病的第一个表现。

（２）体温一般正常或降低，感染时体温升高。

（３）木僵、昏迷、精神错乱见于高渗昏迷患者。

（４）ｐＨ＜７．２ｍｍｏｌ／Ｌ时出现Ｋｕｓｓｍａｕｌ呼吸。

（５）至少３０％的患者出现腹痛。

（６）５０％～８０％患者有呕吐。

值得注意的是至少有一半高渗昏迷的患者以前没有诊断糖尿病，因此高渗昏迷的诊断常被拖延，直到昏迷鉴别诊断时发现高血糖才诊断糖尿病，得出糖尿病高渗昏迷的正确诊断。

糖尿病酮症酸中毒—高渗昏迷综合征的实验室检查须注意以下几点：①有典型的高渗昏迷时血糖常＞３８．９ｍｍｏｌ／Ｌ；通常都＞４４．４ｍｍｏｌ／Ｌ。

②临床上出现昏迷，渗透压一定要达到３４０ｍＯｓｍ，小于３４０ｍＯｓｍ不会出现昏迷。

③血钠可正常、降低或升高，但总体钠总是降低。

④血钾正常或升高，但总体钾总是减少。

【药物治疗】

（一）补液

尽快恢复患者的血容量，纠正脱水和电解质紊乱；关于补液要考虑３个问题：

１．开始补液体的性质

（１）目前主张对血压正常或偏低、血钠大于１５０ｍｍｏｌ／Ｌ者，首先补等渗液，好处是大量等渗液快速输入不会引起溶血，也有利于恢复血容量和防止渗透压下降过快导致继发性脑水肿。

若血容量恢复，血压上升而血浆渗透压仍不下降时再改用低渗液。

（２）如患者血压正常，血钠大于１５０ｍｍｏｌ／Ｌ时可一开始即输低渗液。

（３）若患者有休克或收缩压持续低于８０ｍｍＨｇ。

除补等渗液外应间断输以血浆或全血。

２．对输液量的估计。

精确计算患者的失液量比较困难，实际也不必要，一般按患者体重的１０％～２０％估算补液量。

３．输液速度。

按先快后慢的原则，一般是前４ｈ输液量约占总失水量的１／３，前８ｈ输总失水量的一半另加当日尿量，其余在２４ｈ内输入。