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第二节 急性心肌梗死(第1页)

QW【概述】

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是心肌急性缺血性坏死,是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少,使相应心肌发生严重而持久的急性缺血所致,原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成;非动脉粥样硬化所导致的心肌梗死可由感染性心内膜炎、血栓脱落、主动脉夹层、动脉炎等引起;临床上有剧烈持久的胸痛、组织坏死反应和心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列性心电图演变和血清酶学动态变化;严重的患者易发展为严重的心律失常、心源性休克和心力衰竭,甚至猝死。

本病欧美常见,美国35~84岁人群中发病率男性达71%,女性为22%。

最近10年来,虽然本病的死亡率下降了接近30%,但是对于1/3左右的患者而言,此病仍然是致命的,50%的死亡发生在发病后的1h内,最多见的原因为心室颤动。

【临床表现】

(一)症状

随梗死的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。

1.疼痛。

是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较重,范围较广,持续时间可长达数小时或数日,休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,患者常烦躁不安、出汗、恐惧,有濒死感。

在我国,1/6~1/3的患者疼痛的性质及部位不典型,如位于上腹部,常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颌或颈部,常被误认为牙病或骨关节病。

部分患者无疼痛,多为糖尿病患者或老年人,一开始即表现为休克或急性心力衰竭;少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状,而事后才发现患过心肌梗死。

2.全身症状。

主要是发热,伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质吸收所引起。

一般在疼痛发生后24~48h出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃上下,很少超过39℃,持续1周左右。

3.胃肠道症状。

约1/3有疼痛的患者,在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;肠胀气也不少见;重症者可发生呃逆(以下壁心肌梗死多见)。

4.心律失常。

见于75%~95%的患者,多发生于起病后1~2周内,尤以24h内最多见。

各种心律失常中以室性心律失常为最多,尤其是室性期前收缩;如室性期前收缩频发(每分钟5次以上),成对出现,心电图上表现为多源性或在前一心搏的易损期时,常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。

加速的心室自主心律时有发生,多数历时短暂,自行消失。

各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多,严重者发生完全性房室传导阻滞。

室上性心律失常则较少。

5.充血性心力衰竭。

急性心肌梗死患者24%~48%存在不同程度的左心衰竭,严重者发生肺水肿。

严重右心室梗死可有右心衰竭的临床表现。

6.休克。

急性心肌梗死中心源性休克的发生率为4.6%~16.1%,是由于心肌梗死面积广泛,心排出量急剧下降所致。

7.不典型的临床表现。

急性心肌梗死可不发生疼痛。

无痛病例绝大多数有休克、重度心力衰竭或脑血管意外等并发症。

急性心肌梗死可表现为猝死。

极少数心肌梗死患者急性期无任何症状,因其他疾病就诊作心电图检查时发现陈旧性心肌梗死改变。

这类人可能对痛的敏感性低,在急性期症状模糊而未被察觉。

(二)体征

心脏听诊可能有以下改变:①心动过速或心动过缓。

②心肌梗死早期,较多的患者出现各种心律失常。

③第一、第二心音常减弱,是心肌收缩力减弱或血压降低所致。

④可出现第四心音奔马律,少数有第三心音奔马律。

⑤10%~20%患者在起病第2~3日出现心包摩擦音。

⑥心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。

可有心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。

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