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第四节 慢性心力衰竭（第2页）

（３）Ｘ线胸片：可提示有心脏增大、肺淤血、肺水肿等以及原有肺部疾病的征象。

（４）心电图：心力衰竭本身无特异性心电图改变，但可提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心率失常的证据。

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿的特点，以及无创和（或）有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。

临床诊断应包括心脏病的病因（基本病因和诱因）、病理解剖、生理、心律及心功能分级等诊断。

２．ＮＹＨＡ心功能分级为，Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

（二）鉴别诊断

１．左心衰竭的鉴别诊断。

左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。

虽然大多数呼吸困难的患者都有明显的心脏疾病或肺部疾病的临床证据，但部分患者心源性和肺源性呼吸困难的鉴别较为困难，慢性阻塞性肺部也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咯痰，痰咯出后呼吸困难缓解，而左心衰竭者坐位时可减呼吸困难；有重度咳嗽和咯痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。

急性心源性哮喘与支气管哮喘发作有时鉴别较为困难，前者常见于有明显心脏病临床证据的患者，且发作时咯粉红色泡沫痰，或者肺底部有水泡音则进一步支持本病与支气管哮喘的鉴别；呼吸系统疾病和心血管疾病两者并存时，有慢性支气管炎或哮喘病史者发生左心衰竭常发生严重的支气管痉挛，并出现哮鸣音，对支气管扩张剂有效者支持肺源性呼吸困难的诊断，而强心、利尿及扩张血管药有效，则支持心力衰竭是呼吸困难的主要原因。

呼吸困难的病因难以确定时，肺功能测定对诊断有帮助；此外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经官能症等，有时也可引起呼吸困难，应注意鉴别。

２．右心衰竭的鉴别诊断。

右心衰竭和（或）全心衰竭引起的肝大、水肿、腹水及胸水等应与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别；仔细询问病史，结合相关体征及辅助检查以资鉴别。

【治疗常规】

治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并举。

（一）一般治疗

１．去除诱发因素。

控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率，纠正贫血、电解质紊乱。

２．改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性。

戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。

控制高血压、高血脂、糖尿病。

饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留，应鼓励心力衰竭患者做动态运动，以避免去适应状态；重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次３～５ｍｉｎ；心力衰竭稳定，心功能较多者，可在专业人员监护下进行症状限制性氧运动，如步行每周３～５次，每次２０～３０ｍｉｎ；在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。

（二）用药常规

１．血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＴ）。

全部心力衰竭患者，包括ＮＹＨＡⅠ级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ＡＣＥ抑制剂，而且需终身应用；治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量为：依那普利５～１０ｍｇ，每日２次，口服；或用培哚普利４ｍｇ，每日１次，口服；或用卡托普利２５～５０ｍｇ，每日３次，口服。

不良反应有咳嗽、高血钾、尿素氮升高、肌酐增高、蛋白尿、血管神经性水肿、血细胞少等，注意儿童、孕妇、哺乳妇女及对本品过敏者禁止使用；用药前及使用过程中应监测肾功能，肾功能不全、手术麻醉间患者慎用。

２．利尿剂。

适用于所有有症状的心力衰竭患者。