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第五节 上消化道出血（第2页）

２．部分患者有上腹部轻压痛；有活动性出血时，肠鸣音亢进。

３．如为胃癌所致，上腹部可触及包块。

４．如为肝硬化所致，可见有蜘蛛痣、毛细血管扩张、脾脏肿大，腹水。

（二）辅助检查

１．实验室检查

（１）粪常规：肉眼见柏油样大便，如出血量较少，则仅见大便隐血试验阳性。

（２）血常规：血红蛋白常低于正常，白细胞、血小板一般无影响；肝硬化时则血红蛋白、白细胞、血小板均减少。

如系血液病引起的出血，一般有外周血白细胞、血小板等的异常。

（３）血液生化：如系肝硬化、门脉高压所致的出血，示肝功能异常、Ａ／Ｇ倒置、低蛋白血症等。

如系胆胰疾患所致，同样有肝功能异常、血胆红素升高。

２．特殊检查

（１）急诊胃镜：为首选方法，可明确出血病因，区分活动性或非活动性出血。

一般可在血容量基本稳定后进行。

（２）上消化道Ｘ线钡餐检查：可有助于明确出血原因，但急性期或外周血循环不稳定时不宜采用。

（３）９９ｍＴｃ－红细胞扫描：常规内镜检查未能明确出血原因时应用。

如发现有同位素外溢、积聚，可初步确定出血部位，适用于急诊胃镜检查阴性但持续出血者。

（４）选择性动脉造影：适用于胃镜检查阴性及多种检查未能明确原因，但持续性出血，治疗效果不佳者。

一般当出血量＞０．５ｍｌ／ｍｉｎ时，可显示造影剂外溢而确定出血部位。

（５）术中内镜：常规检查未能明确出血原因，内科保守治疗无效但出血持续，可行剖腹探查术，若术中仍未能发现出血病灶则可行术中内镜检查，通过内镜头端的灯光对肠壁做透照法检查，对血管畸形、小息肉等病变诊断价值较大。

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．患者出现呕血和（或）黑便，粪便隐血试验阳性，伴或不伴有一系列外周循环衰竭的临床表现，即可确立诊断。

２．急诊胃镜下证实有动脉涌血、静脉渗血、出血痂等征象，有时可证实其出血的病因（如溃疡、肿瘤等）。

３．具有上述１、２项表现，同时有下列情况之一者，可明确诊断出血原因：①出血前有服药、酗酒等，可诊断为急性糜烂出血性胃炎。

②出血前有泛酸、腹痛，出血后腹痛减轻，结合胃镜，可确定为消化性溃疡并出血。

③如出血前有剧烈干呕、呕吐，内镜下见食管远端—贲门黏膜或黏膜下层撕裂，可诊断为Ｍａｌｌｏｒｙ－Ｗｅｉｓｓ综合征。

④如有体重减轻、食欲降低，上腹部触及包块、浅表淋巴结肿大，结合胃镜检查及病理，可确定为胃癌并出血。

⑤如有肝炎、血吸虫病、长期酗酒史，体检有肝硬化的相关证据，胃镜下见有食管—胃底静脉曲张，可诊断为肝硬化、食管—胃底静脉曲张并出血。

⑥有发热、黄疸并腹痛者，应疑及胆胰疾患并出血。

⑦如有皮肤淤斑、牙龈出血等消化道以外的出血倾向时，应疑及血液系疾病所致的出血。

⑧如有慢性肾病或肌酐、尿素氮明显升高的，应考虑为尿毒症并消化道出血。

（二）鉴别诊断

１．进食动物血、铁剂、铋剂以及中草药等引起的假性出血。

一般者可提供相关食物或药物的病史，粪便隐血试验阴性。

２．咯血。

其往往有肺部疾患，血为鲜红色，血中常常含有痰液。