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第四章 循环系统疾病用药（第3页）

（四）外科治疗

主要是行冠状动脉旁路移植术，手术适应证：①冠状动脉多支病变，尤其并发糖尿病患者。

②冠状动脉左主干病变。

③有适合行介入治疗的患者。

④心肌梗死后并发室壁瘤，需进行室壁瘤切除的患者。

⑤狭窄远端管腔要通畅，血管供应区有存活心肌。

不稳定型心绞痛

【概述】

不稳定型心绞痛（ｕｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ，ＵＡ）是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（ＡＭＩ）间的一组临床综合征，包括如下亚型：①初发劳力型心绞痛，２个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。

②恶化劳力型心绞痛，病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程２个月内。

③静息心绞痛，心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程１个月内。

④梗死后心绞痛，指急性心肌梗死发病２４ｈ后至１个月内发生的心绞痛。

⑤变异型心绞痛，休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ＳＴ段暂时性抬高。

不稳定型心绞痛是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞所导致的急性或亚急性心肌供氧的减少所致。

【临床表现】

不稳定型心绞痛包括了除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。

不稳定型心绞痛患者中约有２０％可发生心肌坏死而无ＳＴ段抬高即非ＳＴ段抬高性心肌梗死，两者的分界只能通过血液心肌肌钙蛋白和心肌酶学分析来判断。

原有稳定的阻塞性冠状动脉病变者在下列情况时可诱发不稳定型心绞痛：贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常等，有人将之称为继发性不稳定型心绞痛。

诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发作频率、严重程度和持续时间增加、出现静息性或夜间心绞痛；胸痛放射至附近或新的部位；发作时伴有新的相关特征，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。

原来能使稳定型心绞痛缓解的常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不完全性地缓解症状。

【检查】

（一）体格检查

１．心脏听诊可闻及第三心音或第四心音，二尖瓣反流引起一过性的收缩期杂音。

２．伴有心功能不全或血流动力不稳定状态时，可有相应的肺部音、心率增快、血压下降等阳性体征。

（二）辅助检查

１．实验室检查

（１）血常规：一般无血红蛋白下降。

严重贫血者亦会引起心绞痛症状。

（２）血糖：测定空腹、餐后２ｈ血糖，部分患者可有血糖升高。

（３）血脂分析：部分患者有血脂升高。

（４）心肌酶谱：无异常发现。

２．特殊检查

（１）心电图：①静息时心电图，不稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的，最常见的心电图异常是ＳＴ－Ｔ改变。

②心绞痛发作时心电图，近９５％的患者心绞痛发作时出现明显有相当特征的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ＳＴＴ改变，在平时有Ｔ波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓的“假正常化”

）。

③动态心电图监测，从连续记录的２４ｈ心电图中发现心电图ＳＴ－Ｔ改变和各种心律失常，出现时间与患者的活动和症状相对照。